Примечание. Удостоверение издается в твердой обложке на листах формата 110х80 мм.
Странички на лицевых (внутренних твердых сторонах корочки) - пустые.
Стр. 1
УДОСТОВЕРЕНИЕ №_________
Фото 30х40
__________________
личная подпись
Фото
Выдано «____» ____________ 20____ г.
М.П. учебного заведения
Стр. 2
Выдано _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________________
в том, что он «___»__________20____г. окончил курсы______________________________
____________________________________________________________________________
(наименование, номер и место нахождения учебного заведения)
____________________________________________________________________________
по профессии_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Стр. 3
Решением экзаменационной комиссии
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
присвоена квалификация __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
допускается к обслуживанию ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
(тип механизма, объекта)
Стр. 4
Основание: протокол экзаменационной комиссии
№ ______________ от « _____ » __________________ 20__ __ г.
Председатель экзаменационной комиссии ___________________________________________
(подпись)
Инспектор Госгортехнадзора ______________________________________________________
(штамп и подпись)
Директор учебного заведения ______________________________________________________
(печать и подпись)
Стр. 5-16
К УДОСТОВЕРЕНИЮ №_________
Повторная проверка знаний проведена
Протокол № ______________
от «____» ____________20____ г
Председатель комиссии
______________________
(подпись)
Стр. 17
За какое нарушение изъят ТАЛОН № 1
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(должность лица,
_________________________________
изъявшего талон)
«_____» ______________ 20____ г.
_____________
(подпись)
л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а Учитывается и хранится
службой охраны труда
ТАЛОН № 1
к удостоверению № _____________________
владельца _____________________________
______________________________________
нарушившего правила по охране
труда (производственную инструкцию) при
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Стр. 18
Талон изымается при нарушении владельцем удостоверения правил и норм безопасности труда
л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а ______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(должность лица,
______________________________________
изъявшего талон)
________________
(подпись)
Стр. 19
За какое нарушение изъят ТАЛОН № 2
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(должность лица,
_________________________________
изъявшего талон)
«_____» ______________ 20____ г.
_______________
(подпись)
л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а Учитывается и хранится
службой охраны труда
ТАЛОН № 2
к удостоверению № ____________________
владельца _____________________________
______________________________________
нарушившего правила по охране
труда (производственную инструкцию) при
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Стр. 20
Талон изымается при нарушении владельцем удостоверения правил и норм безопасности труда. После трехкратного нарушения владелец лишается удостоверения с отстранением его от обслуживания объекта и с правом сдачи экзамена по истечении 3 мес. л
и
н
и
я
о
т
р
е
з
а ______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(должность лица,
______________________________________
изъявшего талон)
________________
(подпись)
